Thirteen: La crisis adolescente...

Nota: Tengo que esclarecer que los piercings y tatuajes por sí solos no representan patología. Son los motivos detrás de su adquisición los que permitirán dilucidar si realmente están asociados a una perturbación.

Tracy es una chica de 13 años que se encuentra en un momento crucial del desarrollo: el inicio de la adolescencia.  En este momento Tracy exhibe una serie de cambios reflejados en comportamientos como impulsividad, consumo de diversas drogas, automutilación, enfrentamientos con la madre, robo, escapadas de la casa, conducta sexual indiscriminada, fugas de la escuela y el rompimiento de reglas en general.  Dichos comportamientos según  D.W. Winnicott (1967), se encuentran asociados a la tendencia antisocial.  Para entender la etiología de estas manifestaciones es necesario reflexionar sobre la vida psíquica inicial de Tracy.

A lo largo de la exposición del caso se dejan ver algunos detalles que permiten inferir el ambiente en que creció Tracy.  Se trata de una familia cuya madre aparece dependiente de figuras masculinas que entran y salen de su vida, dejándola con sentimientos de pérdida de control e incapacidad de manejar las situaciones del hogar, acompañados del consumo de sustancias como alcohol y posiblemente otras drogas.   Tracy nace dentro del matrimonio, con la existencia de un hermano mayor.  Se ve que ambos padres son espontáneos, tienen amor y preocupación por sus hijos, pero no cuentan con la suficiente madurez yoica como para llevar a cabo el rol de padres y la descentración de sí mismos que esta tarea implica.

Bajo estas circunstancias, es probable que los padres hayan proporcionado un sostenimiento a su bebé durante los primeros años, aunque con algunas fallas debido a la respectiva inmadurez de cada uno y problemas en la relación de pareja. La preocupación maternal primaria, (Winnicott 1972), debe surgir en la madre en los primeros meses para desarrollar un vínculo sano y a través del cual ella es capaz de descubrir las necesidades del infante.  Según Winnicott (1962), la madre suficientemente buena se adapta a las necesidades del niño y lleva a cabo un sostenimiento que permite que el niño experimente el placer pero también la frustración, preparándolo para que alcance el principio de realidad y con esto una saludable adaptación a su medio.  Los problemas de la casa pueden haber influido en este proceso alcanzando su pico máximo en el momento en que se da la separación de la pareja y el padre deja la casa.

Winnicott (1967) explica que los chicos que han experimentado un ambiente donde “las cosas marcharon lo suficientemente bien y después no marcharon lo suficientemente bien” experimentan la deprivación debido a un cambio que altera la vida del niño. En el caso de Tracy la salida del padre de la casa y el derrumbe que esto debe haber significado en la madre representan este evento perturbador en un momento donde ella tenía la suficiente edad para comprenderlo.  Dicha sensación es reforzada pues es constantemente revivida cuando se observa el patrón de relación que lleva la madre con su novio, un hombre que consume drogas, es inestable y la abandona constantemente en momentos de crisis, dejándola en una posición depresiva y baja capacidad de atención para sus hijos.

Siguiendo la línea de Winnicott, Abadi (1996) explica que esta deprivación lleva al niño a experimentar intensa ansiedad que luego es neutralizada en una deformación defensiva de la personalidad.  Cuando el chico siente que se aproxima una situación similar, se siente impulsado a volver al estado previo a la deprivación, y es donde entonces comienza a darse la “conducta problemática”, con la esperanza de recibir el suministro ambiental perdido.  La aparición del novio de la madre en este período en el cual Tracy busca integrarse con Evie y su grupo, son el catalizador para el inicio de estas conductas mediante las cuales ella pide a gritos la atención de su madre.

La llegada del novio de la madre molesta a Tracy

Winnicott (1956) describe entonces dos tipos de manifestaciones de la conducta antisocial.  Cuando el niño roba busca a  su madre en el objeto robado; busca la capacidad de descubrir que había experimentado con ella durante la época en que el holding fue apropiado, previo a la deprivación.  Cuando el niño tiene manifestaciones impulsivas y agresivas está poniendo a prueba su ambiente para que los padres corrijan el fallo y proporcionen reparación y nueva adaptación.  El chico quebranta las reglas buscando que el ambiente, por medio del padre o la sociedad, le ponga límites. 

En el caso de Tracy se observan con preponderancia las conductas de robo mediante las cuales ella busca con desesperación captar la atención de su madre, quien se encuentra envuelta en uno de los ciclos de “luna de miel” con su novio y al inicio no es muy consciente de la transformación por la cual está pasando su hija.  Tracy va desarrollando destreza en esta conducta y beneficios (la aceptación de las amigas, la obtención de bienes materiales y acceso a drogas) que refuerzan sus acciones.  A la par van surgiendo algunas manifestaciones agresivas que se sostienen a nivel de lo interno de la casa en la relación con la madre y conductas de autodestrucción como lo son la automutilación, consumo de sustancias y el deterioro físico que sufre su cuerpo a través de golpes, exposición a conducta sexual indiscriminada y descuido de su cuidado personal.

Opinión Clínica

La problemática de Tracy, explicada arriba, se ve terriblemente influida por la entrada de Evie en su vida.  Evie, una chica que cuenta con una historia difícil, tiene un deterioro de mayor data y gravedad que Tracy.  Esta última, buscando aprobación y cautivada por la “libertad” que experimenta Evie, hace todos sus esfuerzos para vincularse con ella y canalizar en esta relación las manifestaciones de la tendencia antisocial que venían ya latentes a lo largo de su desarrollo. 

Evie: Aceptación y libertad

La entrada al período de la adolescencia se caracteriza por la experimentación de diversos elementos, y está en los padres llevar el hilo conductor que brinde a su hijo ese espacio de rebelión natural, mediante la creación de reglas y estructura frente a la cual el chico pueda protestar y ser contenido.  La madre de Tracy no proporciona a su hija la suficiente estructura ambiental para rebelarse sin consecuencias dañinas para sí misma y los demás.  Constantemente Tracy reclama a su madre sobre su vida desperdiciada, la falta de éxito profesional y sus patrones de dependencia con la figura masculina.  Los enfrentamientos entre ellas parecen más de hermanas que una discusión madre-hija.  La madre, en lugar de contener a su hija, se ve aludida en sus aspectos inmaduros y frustraciones sin restituir el orden.  Llama al padre de Tracy, quien tampoco aporta solución, y así su autoridad queda totalmente diluida.  

Mientras esto sucede, se observa el desarrollo de algunos rasgos de personalidad limítrofe en Tracy, presentes incluso desde antes.  Ante una escena que provoca angustia y dolor emocional, Tracy evoca recuerdos de escenas previas, a manera de cortos espacios de disociación, y su respuesta impulsiva consiste en transferir el dolor a su cuerpo a través de las cortadas en los brazos.  Este ciclo autodestructivo es el mismo que la lleva a dar respuestas emocionales inconsistentes manifestadas a través del consumo de drogas, comportamiento sexual indiscriminado, robos y desafíos a miembros de la familia, sus otros amigos y profesores. Esto provoca un rechazo por parte de las personas en su medio y solo encuentra a Evie como la figura constante que la acepta en medio de todo el caos.

Automutilación

Toda la situación se desarrolla en un espacio de 4 meses aproximadamente.  Se puede observar que Tracy conserva dentro de sí un estado de conciencia de lo dañino de sus actos, por momentos duda a la hora de hacerlo y siente culpa.  Estos aspectos representan fortalezas que podrían trabajarse con la joven en terapia.  Actualmente la búsqueda de aceptación para ella es más importante que las consecuencias que puedan traer sus actos, esto es lo que sostiene su comportamiento.  A medida que la conducta de Tracy va volviéndose más “fastidiosa” la madre reacciona buscando ayuda y tratando de confrontarla, los profesores llaman su atención, el hermano, el padre y el novio de la madre intervienen.  Al inicio ella malinterpreta estos esfuerzos como acciones en su contra pero cuando se van sumando todos, estos son el freno que la hace darse cuenta del punto al cual ha llegado.  Por otro lado, Evie la abandona, la mete en problemas con otros y la traiciona inculpándola por las drogas y el dinero encontrados a la vez que les muestra a todos las cortadas de Tracy.  La madre de Tracy reacciona entonces poniendo una prohibición definitiva al contacto entre las chicas y no permite que la cuidadora de Evie agreda a su hija.   Tracy no soporta el dolor y estalla emocionalmente, su madre la contiene a pesar de los intentos de rechazo de su hija.  Este acto de contención y cariño incondicional traspasa las defensas de Tracy, quien se da a los brazos de su madre para el consuelo.  Tracy adopta entonces una posición más depresiva desde la cual es capaz de recibir lo que el ambiente tiene que ofrecer; podría iniciar un proceso terapéutico fructífero.

Tracy tiene posibilidades de mejoría ya que conserva aspectos positivos dentro de sí que pueden llevar a la conformación de su verdadero self y una estructura de personalidad sana.  La separación de Evie, como persona que induce a las conductas de tipo antisocial, también es un factor a favor de la recuperación de Tracy.  El aparente cambio de actitud en la madre hacia una conducta de contención, empatía y afecto hacia su hija, resulta el aspecto clave para la estabilidad emocional de Tracy, siempre y cuando se sostenga.  La remisión del cuadro actual está estrechamente ligada al seguimiento que haga la familia en cuanto a la estructuración del ambiente y el constante monitoreo de la regulación de sus afectos acompañados de asistencia de Tracy y su madre a psicoterapia. 

Los Orígenes de la Ansiedad en Pequeños Mamíferos - Versión Infantil

Una de las asignaciones de este fin de semestre fue crear un cuento que transformar al lenguaje infantil algunos conceptos sobre el origen de la ansiedad en pequeños mamíferos presentados en un tratado de ansiedad.  Después de pasar horas pensando en la mejor manera de proyectar las bases del artículo, construí una historia de ratones... Si! de ratones a los cuales les tengo absoluto miedo y pavor.  Vamos a ver si esto llega a contar como parte de un proceso de autodesensibilización sistemática.

Es mi primer intento de cuento infantil, y con la inspiración hasta ilustraciones le agregué... 

Veamos a continuación el resultado final.

El Taxi Anti-gay

Anoche pasé una de esas experiencias taxísticas bizarras que me suelen ocurrir. En la clases de psicopatología estuvimos hablando sobre diversidad sexual en la adolescencia y la incidencia de suicidios ligados a esta causa, un tema que por supuesto dio pie para una amplia discusión en el salón. Surgieron prejuicios, liberalidades, opiniones encontradas, reclamos ocultos, susceptibilidades... en fin, controversia, pero de la constructiva.

Al dirigirme a casa tomé un taxi con 3 compañeras y continuamos la conversación en el carro. Poco a poco noté que el volumen de la música iba disminuyendo progresivamente y me percaté de que el taxista escuchaba con atención lo que estabamos hablando. Cuando una de nosotras dijo: "¿porque será que los hombres tienden a rechazar enérgicamente la homosexualidad? Tengo un amigo que dice: si mi hijo me sale cueco, lo mato a palos", fue que el taxista no aguantó y empezó a desplegar lo que para mí ha sido una de las muestras más impactantes de intolerancia múltiple que he escuchado en mi vida.

Era como si todo lo que dijera estaba teñido de prejuicio... machista, anti-gay, pro-denigración de la mujer, aceptante del abuso a menores siempre y cuando la relación sea heterosexual, férreamente religioso y tratando de dar sus explicaciones desde ese punto de vista... Discriminó en términos de género, clase social, religión, edad, nacionalidad... todo.  Para muestra, un ejemplo de sus opiniones:  "Las mujeres son más maduras porque desde más temprano saben lo que quieren.  Una mujer que a los 12 y 13 años tiene sexo con un hombre adulto no tiene nada de malo, (casi vomito frente a esta aseveración) porque ella ya sabe su identidad sexual.  Pero un pelao de 17 que se deja sonsacar de un maricón para mí deja de existir.  Prefiero que mi hijo sea un maleante a que sea maricón."

Las 3 nos quedamos en absoluto shock de lo que este hombre estaba diciendo... imaginense 3 psicólogas encerradas en un taxi ante este despliegue de discriminación.  Fue una experiencia tan aplastante que ninguna de las 3 se hizo cargo de contradecirlo; ¿cómo discutir con una persona que tiene un cuarto de ameba en la cabeza?  Preferimos guardar silencio y al rato el hombre dejó de hablar y subió el volumen nuevamente - habrá captado el mensaje?  Cuando bajé del taxi me sentí libre... de inmediato pensé: "Coño, ser gay en Panamá debe ser como estar atrapado en este taxi 24/7."

En este momento se me hizo tangible todo el recorrido terapéutico del que nos estuvo hablando el profesor, las áreas a trabajar con la persona, la importancia de la red de apoyo y el énfasis en el fortalecimiento del yo para poder lidiar con los ataques de la sociedad. Y es que esto no solo aplica para "los gays" sino para cada uno de nosotros que tenemos situaciones que la sociedad cuestiona todos los días: La chica de 30 años que no tiene novio, el varón que quiere estudiar para ser chef o enfermero, el que quiere dedicarse a las bellas artes seguramente se va a morir de hambre, la pareja de 40 años que no ha tenido hijos, el que no tiene blackberry o un iAlgo es un "loser", el hombre jubilado que se ha quedado solo...

Gente, no hay nada como vivir la vida al propio ritmo: reír, llorar, gritar y sentir; caer y levantarse. Siento mucho por quienes tengan que convivir en la prisión mental en la que vive este taxista... Y tu, qué estas esperando para romper esas cadenas?

Mirando en el espejo roto: Sybil

Sybil es una película que narra la historia de una chica adolescente que llega a la consulta de una psiquiatra presentando episodios de pérdida de conciencia y la imposibilidad de recordar las acciones realizadas durante estos ”blackouts”.  A lo largo de la terapia, la Dra. Wilbur va descubriendo que detrás de estos episodios existe una Sybil que se disocia creando alrededor de 16 distintas personalidades para lidiar con el trauma de abuso sexual, emocional y físico que sufrió durante su infancia en manos de su madre y como consecuencia de la negligencia de su padre, quien niega lo ocurrido entre su hija y esposa.  A medida que se van presentando los episodios, se va revelando parte de la historia de Sybil y los orígenes de esta manifestación psicótica, conocida como trastorno de personalidad múltiple o trastorno disociativo de la personalidad.

De acuerdo a los trozos de historia presentados en este caso, Sybil crece con su madre, Hattie, quien sufre de esquizofrenia.  El padre narra que su esposa entró en un estado de depresión cuando murió su madre a la par que se dio la crisis económica.  Por otro lado, vemos que Hattie sufre un aborto luego de nacida Sybil y la situación parece ser manejada a lo interno de la familia como un secreto.  Todos estos factores pueden haber sido detonantes para el desarrollo y la instauración de este trastorno en Hattie.  Margaret Mahler formuló una teoría que explica la génesis de la psicosis infantil como una insuficiencia grave en la relación primaria madre-hijo.  Tomando esto en cuenta, es posible remitirse a la relación enferma de Hattie con Sybil en los primeros meses de vida para explicar la psicosis que la chica presenta actualmente.   

Según Mahler, el niño de etapa simbiótica que no logra utilizar a la madre como mediador y protector frente a los estímulos internos y externos, tendrá distorsiones graves en la internalización del objeto, no permitiendo la apropiada individuación.  La enfermedad de Hattie provocaba comportamientos que crearon un vínculo ausente y abusivo,  carente de señales mutuas, contacto físico y conductas de satisfacción que pudieran ayudar a la niña a diferenciar el objeto bueno del objeto malo para su posterior integración. Este tipo de relación hace que la madre deposite su propia psicosis en la niña a través de horribles maltratos, cortándole la posibilidad de utilizarla como objeto mediador entre lo interno y lo externo.  Como resultado, Sybil presenta tempranamente el síntoma psicótico.  Mahler dice que los niños psicóticos son “constitucionalmente vulnerables o predispuestos a desarrollar una psicosis”.  Tomando en consideración que la madre de Sybil era esquizofrénica, se refuerza el postulado de que hay un agente predisponente en el desarrollo de las psicosis infantiles.

Mahler presenta dos tipos de síndrome psicótico: el autista y el simbiótico; Sybil desarrolla el síndrome psicótico predominantemente simbiótico, el cual implica que hubo al menos algunos intentos tempranos de diferenciación antes de que se instaurara la situación caótica.  Cuando Sybil nace, desarrolla un vínculo de afecto con la abuela, pero prontamente ella muere dejando a la niña en manos de la madre esquizofrénica. Habiendo logrado un mínimo de diferenciación por experiencias tempranas con la abuela, la niña viene a sufrir y desarrollar el síntoma en etapa simbiótica, coartándosele los intentos de separación e individuación.  Por lo tanto en su manifestación psicótica tiene la posibilidad de volver a un estado de omnipotencia en el cual persiste el contacto con el mundo exterior. De hecho Sybil trabaja, tiene novio, va a la iglesia; lleva una vida relativamente “normal” siempre y cuando no entre en un episodio de disociación.  El problema con este tipo de psicosis es que su instauración es más fuerte y variable, con lo cual se torna impredecible.

El desarrollo de las distintas personalidades de Sybil va ligado a eventos específicos de trauma en su vida como: la muerte de la abuela, la vivencia de abandono por parte del doctor que la atendió cuando fue hospitalizada, la muerte de su madre, los episodios de maltrato, la pérdida del novio, etc.  Estas escisiones de su yo, representan la ira, miedo, agresión, aniquilamiento, pánico de separación y culpa internalizadas de manera fragmentada al no verse auxiliada por un objeto externo que le ayude a procesar estas fuertes emociones y teniendo que lidiar con ellas como un ser separado. En la teoría de Mahler vemos que frente a “frustraciones y fracasos”, en este caso traumas fuertes, hay una reacción exagerada por el estado de vulnerabilidad del yo. Esto explicaría la formación de cada personalidad como reacción a una situación traumática.  También vemos que los niños con psicosis simbiótica desarrollan el síntoma alrededor de los 3 años (coincidente con una de las personalidades desarrolladas por Sybil) dándose la pérdida de los límites del ser, los gestos mágicos (alejamiento y ataques a la terapeuta y cuando recordaba el maltrato mediante alucinaciones), los pánicos sin motivo (ataques en los cuales se da relajación de esfínter) y preocupaciones psicóticas frente a objetos inanimados (observado en las reacciones psicóticas cuando alguien tocaba el piano – le atribuía vida al piano) acompañados de trazos de memoria elaborados psicóticamente (blackouts rememorando situaciones traumáticas del pasado).

En la psicosis infantil simbiótica, la representación mental de la madre permanece o se funde regresivamente; esto lo vemos en una de las personalidades de Sybil que representa a la abuela y otra que evoca a la madre abusadora.  Los límites del ser y no ser están borrados al punto que no existe una claridad en la imagen corporal pues se da una condensación de la imagen padre-madre. Podría pensarse que las manifestaciones masculinas de Sybil, Sid y Mike, provienen de esta indiferenciación corporal que afecta el desarrollo psicosexual sumado a las alteraciones hormonales de la adolescencia alcanzando una identificación bisexual en lugar de la identificación con el progenitor del mismo sexo.  El hecho de que Sid no reconozca que su cuerpo no tiene pene y la negación de la vagina también podría estar asociado a los rastros de daño vaginal causados por el abuso.

Cuando la terapeuta se da cuenta de lo que está ocurriendo, intenta obtener evidencias de la existencia de las distintas personalidades para confrontar a Sybil.  Una de sus personalidades conoce de la existencia de las demás: Vicky.  Con ella, la Dra. Wilbur se ayuda para ir reconstruyendo la historia y mostrarle a Sybil lo que le está pasando.  Esta confrontación acompañada de la reproducción de la relación simbiótica en terapia, proporciona a Sybil la fuerza para iniciar el camino hacia la integración sostenida por la psiquiatra. El trabajo que la Dra. Wilbur pretende realizar a través de la terapia es el acompañamiento simbiótico a las diferentes personalidades hasta unificarlas en una sola Sybil del presente que integre los recuerdos traumáticos y pueda procesarlos de manera más sana.  Lo presentado en la película tan solo representa el punto de partida para un largo y trabajoso proceso de recuperación.  

¿Todos somos el Cisne Negro?

El resquebrajamiento del yoExpresado hermosamente en este poster que a mi juicio es el que mejor proyecta la escencia de los sucesos de la película.

Desde que salió la película Black Swan todo el mundo no hace más que preguntarme: oye, ¿y qué es lo que tenía la muchacha? ¿Es esquizofrénica verdad? Lo cual me lleva a preguntarme ¿cuál es la premura por otorgarle una etiqueta a un cúmulo de síntomas "extraños" que presenta una persona? Y es que en algún lugar de nuestra psique necesitamos estar a salvo separando a esa persona del resto de nosotros atribuyéndole un diagnóstico de locura que explique el deterioro de sus funciones mentales; esto es, la ausencia de enfermedad significa que yo estoy bien. Craso error. ¿Adivinen que? lo que nos separa es una línea tan fina sobre la cual probablemente varios de nosotros hemos bailado en algún momento de nuestra vida. 

Si hay algo que he aprendido en todos estos años de estudios es que el proceso de diagnóstico de la problemática de una persona no es estático, es mas bien dinámico y brinda espacio para mutar a lo largo del tiempo. En la película Black Swan observamos cómo el brote psicótico va in crescendo hasta el punto culminante de la película que es el espectáculo de apertura de temporada del ballet "El Lago de los Cisnes". Esta crisis acompañada de alucinaciones puede ser el resultado de varias cosas: un trastorno esquizofrénico, un trastorno obsesivo compulsivo, un trastorno alimenticio, una disociación por las presiones externas y la historia de vínculo patológico con la madre que no permite un libre desarrollo del self... en fin las explicaciones pueden ser muchas, pero para aseverlo hay que conocer más de este personaje; pero no solo de sus problemas sino también de sus fuerzas y recursos para saber cómo ayudarle.

La Desintegración del Self

Las intervenciones de la madre, nos hacen pensar que Nina ha presentado problemas anterior al desarrollo de la trama de la película.  Ella parece tener una serie de estrategias, no precisamente sanas, para combatir los rasguños, las heridas en los dedos y encerramientos de su hija. Los vómitos, la obsesión con el ballet, los bocetos alrededor de la casa y un sórdido cuarto rosado de una niña que jamás crecio dejan entrever las ataduras infantiles que no dejaban salir a la real Nina de su interior. La presión y exigencia puesta sobre ella por la preparación del rol, expulsa con furia ese contenido reprimido, que sin poseer el filtro de un yo consolidado se desborda hacia las manifestaciones de locura y eventualmente la muerte. Las ideaciones lésbicas, las presiones que pasan las bailarinas, el acoso sexual y la sobreprotección enfermiza son secundarios al verdadero foco de la película: la sobre exigencia propia de las personas ante situaciones extremas que se presentan a diario.  Es entonces cuando viene a mi una frase que leí en una crítica de la película que me fue enviada: "todos somos el cisne negro".  Y si. ¿Porque no? una rabia contenida, una presión laboral sobre la cual no podemos explotar con el jefe por temor a quedarnos sin trabajo, una negación de algún conflicto en la familia... todas están son situaciones que nos provocan sentimientos que si no canalizamos adecuadamente nos pueden hacer una emboscada emocional y reventar en una crisis como esta, alucinaciones más, alucinaciones menos.  Es por esto que es fundamental encontrar un espacio para dedicarnos a la higiene mental ya sea a través de actividades como el ejercicio, recreación o conversaciones que permitan retomar el contacto con uno mismo. 

Teniendo experiencia cercana con pacientes con trastornos mentales como psicóloga y conviviendo con una hermana que es bailarina desde los 5 años, esta película fue especialmente hermosa para mis ojos. La forma en que el director y los actores fueron llevando los detralles del despertar de la psicosis en consonancia con la historia del Lago de los Cines fue genial; simplemente real. Si muy real. "Los locos"  no viven en un estado de locura 24/7 (favor no insertar paralelismo políticos aquí; ese es otro tema!); muchas veces oscilan entre esto y períodos de lucidez en los cuales sufren porque se dan cuenta del nivel de deterioro que están teniendo. Frente a esta dolencia psíquica, la mente refuerza las armaduras y afila sus espadas protegiéndose con aún más disociación.  Es por esto que la persona con una salud mental resquebrajada necesita la comprensión, respeto, un soporte ambiental, el apoyo de su red social y familiar, y no una etiqueta que agrande la distancia entre él y el mundo que lo rodea.